|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР
Дата получения информации:
|
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Пол: M Ж
Беременность, cрок беременности
Нарушение функции печени: да нет не известно
Нарушение функции почек: да нет не известно
Аллергия:
|
|
Лечение: амбулаторное стационарное самолечение
Сообщение: первичное повторное
(дата первичного )
|
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР
|
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
|
Торговое название
|
|
|
Производитель
|
|
Страна
|
|
Номер серии
|
|
|
Показание к назначению
|
Путь введения
|
Разовая/Суточная доза
|
Дата начала терапии
|
Дата окончания терапии
|
Доза, вызвавшая НР
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НР
|
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
|
Торговое название
|
|
|
Производитель
|
|
Страна
|
|
Номер серии
|
|
|
Показание к назначению
|
Путь введения
|
Разовая/Суточная доза
|
Дата начала терапии
|
Дата окончания терапии
|
Доза, вызвавшая НР
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НР
|
|
Международное непатентованное название (МНН)
|
|
Торговое название
|
|
|
Производитель
|
|
Страна
|
|
Номер серии
|
|
|
Показание к назначению
|
Путь введения
|
Разовая/Суточная доза
|
Дата начала терапии
|
Дата окончания терапии
|
Доза, вызвавшая НР
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал
|
|
МНН
|
ТН
|
Путь введения
|
Дата начала терапии
|
Дата окончания терапии
|
Показание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание НР:
|
Дата начала НР:
Дата разрешения:
|
|
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? да нет ЛС повторно не назначалось неприменимо
|
|
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? да нет ЛС повторно не назначалось неприменимо
|
|
Предпринятые меры:
Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое
|
|
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)
|
|
Исход:
выздоровление без последствий улучшение состояния состояние без изменений смерть не известно не применимо выздоровление с последствиями
|
|
Критерий серьезности (отметьте, если это подходит):
смерть угроза жизни госпитализация или ее продление врожденные аномалии инвалидность / нетрудоспособность не применимо
|
|
Значимая дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты).
Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.
|
