КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ДЛЯ МЕДИЧНИХ РОБІТНИКІВ

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ВАКЦИНИ, ТУБЕРКУЛІНУ, ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ТА/АБО НЕСПРИЯТЛИВУ ПОДІЮ ПІСЛЯ ІМУНІЗАЦІЇ/ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ (НППІ)

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма N 137/о

Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на https://aisf.dec.gov.ua



І. ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ

1. Ініціали пацієнта (П.І.Б.)

2. Номер історії хвороби/ амбулаторної карти

3. Дата народження

4. Стать

5. Вес

6. Рост



II. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ

7. Початок ПР/ВЕ (дата, час)

10. Наслідок ПР/ВЕ/НППІ

 видужання без наслідкiв видужує без змін видужання з наслідками смерть невідомо

8. Закінчення ПР (дата, час)

9. Категорія ПР/ВЕ

 без лікування немедикаментозне лікування медикаментозна терапія хірургічне втручання діаліз

11. Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому)  Так Ні

Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин):

 смерть пацієнта

 загроза життю госпіталізація/подовження термінів госпіталізації

 тривала непрацездатність інвалідність вроджені вади розвитку інша важлива медична оцінка інвалідність групова НППІ



ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ
(за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

12. Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник)

13. Номер серії

14. Показання (за можливості за МКХ-10)

15. Сила дії

16. Разова доза

17. Кратність приймання

18. Спосіб уведення

19. Дата та час початку терапії

20. Дата та час закінчення терапії













21. Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ

 відміна підозрюваного ЛЗ невідомо не застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін застосовуються одноразово) медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення)

22. Чи призначалися підозрювані ЛЗ, вакцина повторно

 Так Ні


Якщо так, зазначається, чи було:

 зниження дози підозрюваного ЛЗ (наскільки) збільшення дози підозрюваного ЛЗ (наскільки) дозу не змінювали


Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ  Так Ні