Карта-повідомлення

для надання пацієнтом та/або його представником інформації про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики

1. Інформація про пацієнта









2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб, вакцину, туберкулін





3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу, вакцини, туберкуліну

Підозрювані лікарський засіб, вакцина,
туберкулін були призначені пацієнту
лікарем  Так Ні 

Пацієнт застосував підозрювані
лікарський засіб, вакцину, туберкулін без призначення лікаря   Так Ні

4. Опис проявів побічної реакції лікарського засобу, вакцини, туберкуліну та/або несприятливої події після імунізації/туберкулінодіагностики та/або зазначення про відсутність ефективності лікарського засобу

5. Інформація про повідомника









6. Інформація про лікаря, заклад охорони здоров'я та місце проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятлива подія після імунізації/туберкулінодіагностики